Les techniques de fécondation In Vitro et transfert d’embryon (FIVETE)

En revanche, sur le plan biologique, il existe plusieurs procédures : La fécondation in vitro classique, la fécondation in vitro avec micro injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI) ou encore la micro injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde sélectionné morphologiquement (IMSI).
L’ICSI est mise en œuvre dans les cas où la fécondation in vitro conventionnelle est impossible ou a de faibles chances de réussite c’est-à-dire en première intention dans les infertilités masculines sévères, en cas d’échec de fécondation ou de paucifécondation (obtention d’un faible nombre d’embryon) lors des tentatives antérieures.

Il est possible aussi d’utiliser la fécondation in vitro avec sperme de donneur après le même parcours administratif et légal que celui réservé à l’insémination si il existe, associé à l’infertilité masculin, une pathologie tubaire chez la compagne.

 

Les indications de la fécondation in vitro

1. Causes Tubaires : 34%
Les trompes sont endommagées et ne permettent plus le transport des spermatozoïdes vers l’ovocyte puis de l’embryon vers l’utérus.

2. Causes Masculines : 40%

3. Liées à une endométriose isolée : 6 %
Maladie gynécologique qui entraîne selon son stade des altérations de la fécondité.

4. Sans cause démontrée « Idiopathiques » : 14 %
Liées à une ovulation anormale : 6.% après échec des traitements inducteurs de l’ovulation.

Dans 30 % des cas on retrouve une cause mixte et c’est la durée de l’infécondité et l’age du couple qui font l’indication de la Fécondation In Vitro.

 

Stimulation ovarienne

Les premières grossesses en fécondation in vitro ont été obtenues sur cycle spontané. L’indication persiste dans certaines circonstances. Le but de la stimulation de l’ovulation est d’obtenir un recrutement multifolliculaire afin de récolter entre 4 et 10 ovocytes matures et de programmer la ponction folliculaire.

Plusieurs types de traitement sont à la disposition des cliniciens avec ou sans blocage hypophysaire délivrés selon des protocoles.
Le protocole est choisi en fonction de l’âge de la patiente, de ses antécédents médicaux, gynécologiques et obstétricaux, de la réserve ovarienne, du consentement du couple à la congélation des embryons.

Les protocoles dits longs utilisent des analogues Agonistes de la LHRH sous forme quotidienne ou forme retard (libération prolongée (LP). Ils sont destinés à bloquer le fonctionnement ovarien.
Ce blocage est en général obtenu après 12 à 15 jours et se manifeste par des signes cliniques et biologiques d’une hypoestrogénie profonde.
Le recrutement multifolliculaire est ensuite obtenu grâce aux injections de gonadotrophines sur une durée moyenne de 10 à 14 jours.

Les protocoles dits courts utilisent soit l’effet stimulant initial des analogues Agonistes de la LHRH soit les analogues Antagonistes de la LHRH.
Le déclenchement de l’ovulation est classiquement réalisé quand il existe au moins 3 follicules > 16-18 mm et un taux d’oestradiol supérieur à 250 pg/ml par follicule.(7)

La ponction folliculaire intervient 34 à 36h après l’injection d’HCG. Cette injection est indispensable et permet aux ovocytes de terminer leur maturation méï’otique afin de devenir des ovocytes « matures », « fécondables ».
Les gonadotrophines utilisées sont soit recombinantes (Gonal F® (Serono), Puregon® (Organon) soit extractives (Menopur® (Ferring), Fostimon® (Genevrier))

 

Surveillance de la stimulation

Elle permet d’adapter les doses de gonadotrophines en fonction du nombre et de la croissance des follicules recrutés. Lorsque le nombre et la taille des follicules témoignent d’une maturité folliculaire, l’heure du déclenchement est décidée. Cette heure précise correspond à l’heure de ponction programmée 34 à 36 heures plus tard.
La surveillance, essentiellement échographique et biologique permet aussi de dépister les patientes à risque d’hyperstimulation ovarienne.
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est potentiellement grave et ne survient qu’après l’injection d’HCG. L’existence de ce risque aboutit dans certains cas à la décision d’interrompre le traitement inducteur avant le déclenchement.

 

Effets secondaires et risques pour la patiente

Toutes les patientes et patients sont informés des risques et des effets secondaires par le médecin référent lors des consultations qui ont précédé la mise en route du traitement, en lisant le livret d’information remis au décours de ces consultations, lors des réunions d’information organisées par le centre et pendant toute la durée du traitement. Les effets secondaires et les complications peuvent être liées au traitement inducteur de l’ovulation, au recueil ovocytaire, à la technique d’AMP.

 

Les complications à court terme

Les complications à court terme sont représentées par les complications liées à la ponction (Anesthésie Générale 0.5/10000 (ASA1), ponctions vasculaires (0.07%), digestives, la ponction trans utérine, les ponctions blanches (1%), les saignements, la torsion d’annexe (2/1000), abcès ovarien, pyosalpinx, et pelvi-péritonite (0.2 et 0.5%).

 

Les complications liées aux traitements

1. Hypersensibilité à l’un des traitements (Gonadotrophines (réactions locales ou allergies réversibles)).
2. Hyperstimulation ovarienne sévère (0,5 à 2%) (OHSS)
Ce syndrome est connu depuis 1943 (Rydberg) et existe quel que soit le protocole à partie de l’instant ou le déclenchement par HCG a eu lieu (jamais décrit après un pic spontané de LH). Il est plus fréquent avec les analogues agonistes de la LHRH.
Les ovaires deviennent hyperfonctionnels. Il existe une classification OMS (HSO mineure, modérée, sévère).
Les complications chirurgicales de cette OHHS sont rares (Rupture hémorragique, Torsion d’annexes).
Les complications générales sont fréquentes en cas de syndrome sévère et potentiellement gravissimes.
Elles entraînent des troubles hydroélectrolytiques et hémodynamiques, une augmentation de la perméabilité capillaire et fuite hydro électrolytique ce qui se traduit par des épanchements séreux et une hypovolémie efficace associée à l’activation su système Rénine – Angiotensine – Aldostérone .
Il peut s’en suivre une insuffisance rénale fonctionnelle puis organique, des troubles hépatiques, de troubles de la coagulation (Hypercoagulabilité) conséquences de l’hyper oestrogénie de la modification des facteurs de la coagulation, du décubitus et de la thrombocytose. Tous les territoires artériels ou veineux peuvent être touchés.
La prévention de ce syndrome repose sur le dépistage des patientes à risque et sur la surveillance des traitements inducteurs.
3.Complications thrombo emboliques .
Le risque de thrombose quand il existe une O.H.S.S est estimé à 1/128 donc le risque d’évènement thrombotique: 3/8000 cycles d’A.M.P

 

Complications liées à la grossesse

Les accouchements gémellaires sont estimés à 20.1%, les grossesses extra utérines : 3-4% et les fausses couches spontanées à 18,1%. (8)

 

Les complications à long terme

1. Complications oncologiques
Ont été décrits dans la littérature des cancers de l’endomètre (15 à 21 inséminations), cancers du col (moins de in situ chez les infertiles), cancers de l ‘ovaire et cancers du sein. L’infertilité est un facteur de risque. Il existe de nombreux biais de sélection (Diagnostic et étiologie de l’infertilité, Nature et durée des traitements, échantillonnage) et des facteurs de confusion (Antécédents familiaux, Age de la puberté et parité, Age maternel à la 1ère grossesse, Contraception orale et THS).
La plupart des études sont des études cas-témoins/ études de cohorte.
2. Ménopause précoce (Aucune preuve)
3. Creutzfeld-Jakob (Aucune preuve)

 

Résultats de la PMA en France

Les Centres ont l’obligation de transmettre leurs résultats à l’Agence de Biomédecine. Ils étaient communiqués au Ministère de la santé avant 2004. 92 centres de FIV existent en France mais 55% de l’activité de fécondation in vitro en France sont rapportés dans le registre FIVNAT qui publie les résultats chaque année.

49654 ponctions de F.I.V ont été rapportées en 2006 dont 60% d’ICSI.

Dans les statistiques publiées par FIVNAT, les taux de grossesse en FIV et ICSI sont très peu différents (26% vs 26.1%) avec 19.7% d’accouchement par ponction.
Si l’on se réfère aux résultats FIVNAT 2006, les seuls disponibles actuellement, les cas les plus favorables en fécondation in vitro sont constitués par les FIV-D (autour de 27%).
Les taux de grossesse se situent autour de 20% lorsqu’il s’agir d’une indication tubaire et entre 20 et 25% en cas d’endométriose, d’infertilité idiopathique, ovulatoire ou associée à un facteur masculin.

Les ICSI réalisées sans facteur masculin (couple sérodiscordant par exemple) ont un pronostic moins bon (21%) que les autres (25%).
Il semble que les taux de grossesses cliniques soient légèrement meilleurs lorsque l’ICSI a été réalisée avec du sperme épipidymaire frais.

Les taux de prématurité et d’hypotrophie sont plus élevés en FIV que dans les grossesses spontanées même pour les grossesses uniques.
En ce qui concerne les malformations et les anomalies génétiques, il ne semble pas exister de différence entre FIV et ICSI dans les données FIVNAT.
Cependant, d’autres publications issues d’autres pays révèlent un surcroît de risque.